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● 向銀行貸款者，或未貸款者。 ● 已經向當舖或私人借貸者（可代償）。

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為瞭“在2050年建成統一制度並達到合意保障水平”，有學者設計瞭“三步走”的戰略：第一步是新農合與城鎮居民保合並，建立城鄉居民醫保；第二步是區域性城鄉居民醫保與城鎮職工醫保合並；第三步建立全民統一的醫保制度。

在行政力量主導下，近年來，醫保的福利色彩日益濃厚，可持續性堪憂。

臨近2015年末，延宕數年之久的城鄉居民醫保整合方案將最終落地。

人社部社會保障研究所所長金維剛曾公開指出，2013年城鄉居民醫保全國有108個統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經不堪重負，而且各項醫療保險基金支出增長率均超過瞭收入增長率。

城鄉醫保整合未竟

據知情人士透露，即將出臺的指導性方案將繞過多年來僵持不下的經辦管理權歸屬爭議，鼓勵有條件的地區根據實際情況進行整合。其重點強調“政策性整合”，即城鎮居民醫保和新農合在籌資標準、藥品目錄、支付水平等具體政策上的統一。

由於缺乏有效競爭，醫保基金經辦效率低下、難以監管，參保人的利益和資金的使用效率得不到可靠保障。

管辦分離才是根本

按照2014年統計數據，城鄉居民醫保整合牽涉到數千億元的資金理管權，到底“花落誰傢”，人社部和衛生計生委一直僵持不下。

當時的輿論普遍以為，新農合經辦管理很快將會移交給人社部。不過，在部門協調過程中，人社部和國傢衛生計生委兩個部門卻拿出不同的城鄉醫保整合方案。

最終，整合並未在2013年順利完成，原因普遍被解釋為人社部、國傢衛生計生委兩個部門的意見僵持不下。

2013年，新一屆政府上臺時，國務院機構改革文件提出，由中編辦參與協調完成經辦管理機構整合，在當年6月完成城鄉居民醫保整合。

由於分屬兩個部門管理，新農合和城鎮醫保在大多數地方並行：兩套經辦機構、兩套人馬、兩套信息系統，且兩個經辦機構的信息系統互不兼容。

新世紀之初的十年左右時間裡，中國的城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保(以城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象)三項基本醫保制度逐漸落地。三大醫保的整合一直是醫保改革的一個重要話題。

此外，新農合可報銷藥品目錄與城鎮居民差別較大。南京人社局網站2015年發佈的數據稱，城鎮居民醫保藥品2782種，新農合藥品約1000種。

出於實際需要，部分地方實際上已有一些醫保整合探索。福建石獅因為本地人口較少，新農合建立在前，幹脆讓人口基數不大的城鎮居民直接參加新農合，經辦管理歸屬當地衛生計生部門。

有專傢認為，衛生計生部門同時管理醫保和醫療服務固然不合理，人社部門壟斷醫保經辦，排斥社會機構經辦醫保的做法，亦與政府機構改革和職能轉變的改革方向不一致。從這個意義上來說，在目前的醫療衛生體制格局之下，醫保基金歸人社部門經辦管理，隻是兩弊相衡取其輕的選擇。

中國人民大學公共管理學院教授李珍表示，同一間病房的患者使用同樣的藥品，如果一個報銷一個不報銷，賬單也能顯示出來，難免會讓新農合患者感受到歧視。

即將出臺的“政策性整合”方案，“不強調管理主體和資金池的合並”，核心的內容是“兩個制度要統一籌資政策，建立與城鄉居民人均可支配收入銜接的繳費機制”；同時要統一待遇政策，主要表現在兩個方面，一是統一城鄉居民的主要醫保目錄，一是統一政策范圍內支付比例。

中國的醫保體系自建立開始，便處於分治狀態，三大醫保中的城鎮職工和居民醫保由人社部門管理，而新農合的管理權則由衛生計生部門掌握。

過去，決策者希望城鄉居民醫保整合是通過部門整合帶動“政策統一”。福建的思路則是反其道而行之，暫時擱置部門整合，首先實施“政策統一”。

在農村人口大量流動進城的背景之下，一分為二的治理不但重復建設，更導致大量重復參保——統計資料顯示，城鎮醫保和新農合的重復參保約占總人口的10%，這意味著大量財政資金的浪費。

第二種則是所謂“大衛生模式”，即由衛生部門整合城鎮居民醫保和新農合，最終實現“一手托兩傢”：衛生計生部門既監督管理醫院，又經辦管理醫保基金；而且，醫保基金經辦管理成為醫院監督管理的重要抓手。這一模式為衛生計生部門推崇，浙江嘉興等地區一度采用這種模式。

2012年前後，“十二五”規劃和十八大報告進一步要求，整合城鄉醫保制度。

醫保基金歸人社部門經辦管理，隻是兩弊相衡取其輕的選擇，未來醫保經辦機構必須實現“管辦分離”

一些學者也指出，中國三項基本醫保存在著不公平，“城鎮職工醫保的籌資和保障水平遠遠高於新農合和城鎮居民醫保，前者是後兩者的6倍－7倍”。

新農合的首批試點在2003年7月啟動，2007年起轉為全面推進，最初人均籌資30元，個人繳費10元。截至2014年底，新型農村合作醫療人口數達7.36億人，籌資總額達3025.3億元，人均籌資410.9元。

一些地方則采取完全相反的方案，寧夏建立城鎮居民醫保後，進一步整合新農合建立城鄉居民醫保，經辦管理歸屬當地人社部門。

在合同管理模式下，醫保部門隻負責制定宏觀政策和監管簽約商業保險公司；商業保險公司憑借服務吸納參保人，替參保人向醫院團購服務；醫院則憑借服務吸納保險公司，為參保者提供診療服務。

這條路徑雖然容易獲得民眾的贊譽和支持，卻加大瞭醫保收支平衡的財務壓鹽埔鄉房貸試算力，醫保的可持續性已經產生疑問(參見《財經》2013年第6期 “醫保可持續性隱憂”)。

整合勢在必行，僵持局面短期內難破，一種折衷方案出現瞭，就是城鄉居民醫保的“政策性整合”。

直到2015年4月，國務院在年度醫改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉居民基本醫療保險管理體制改革方案和試點實施意見”。

“大保障模式”占上風

此外，新農合原來是縣級統籌，整楊梅區農地貸款額度合後勢必跟城鎮居民醫保一樣實行市級統籌。農村患者的就醫選擇范圍更大，可能會往診療成本更高的市級醫院流動。

在具體操作上，福建省提出，“省醫改辦負責擬訂城鄉居民基本醫療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監督管理等政策”；在執行層面，“城鄉居民基本醫保政策統一”被概括為“五統一”：統一參保登記，統一繳費標準，統一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄，統一待遇水平，統一結算辦法等。而且，福建還提出探索建立城鄉居民基本醫保籌資長效增長機制，其中個人繳費部分原則上不低於總籌資水平的25%。

早在2007年，城鎮居民醫保剛剛起步，國務院在《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》中提出，“鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源”。

其實，“政策性整合”的中央方案在地方實踐中已有體現。2015年1月，福建省發佈的城鄉居民醫保整合的方案，就與國傢方案基本吻合。

福建方案強調，在各統籌區內實行“城鄉居民基本醫保政策統一”，同時允許“現有醫療保險經辦機構繼續負責政策的具體執行”。這意味著，福建省內城鄉居民基本醫保可以繼續“分灶吃飯”，維持原有的管理架構；但在籌資水平、待遇水平等方面必須實現“政策統一”，實現城鄉居民的平權。



內容來自sina新聞cn

特別值得註意的是，福建的方案同時也提出鼓勵“經辦統一”，“鼓勵有條件的統籌區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一”。福建省龍巖市在2015年實現瞭政策統一和經辦統一，城鄉居民醫保皆交由人社部門經辦。

在一些業內人士看來，盡管福建方案與中央方案存在一些差異，但是福建方案有助於理解即將出臺的全國方案。

在國傢城鄉醫保整合方案中，中央政府沒有對醫保基金經辦管理歸屬進行硬性安排。

一些接近人社部門的專傢認為，人社部門有望在未來數年接管大多數地區的新農合經辦管理機構，在政策性整合基礎上最終實現經辦機構統一。

在全國的城鄉居民醫保整合的地方實踐中，人社部門整合新農合的方案逐漸開始占據上風，越來越多的地方選擇瞭“大保障模式”。2014年以前，寧夏、天津、重慶、青海、新疆生產建設兵團等5個區域最先行動，將新農合劃轉人社部門。

2014年以後，一些經濟大省也逐漸倒向瞭人社部的整合方案。2014年1月，山東省政府辦公廳發佈《關於印發山東省整合城鄉基本醫療保險工作實施方案的通知》，將新農合劃轉人社部門。

2015年10月，上海市發佈消息將於2016年開始實行城鄉居民醫保，也將新農合交給瞭人社部門。

廣東省雖未在省級層面作出統一安排，但其所屬各市選擇瞭同樣的劃轉方式，最終在2015年實現城鄉居民基本醫保的整合。

一旦政策性統一的方案執行下來，兩個醫保制度在同一地區政策幾乎完全相同。不少專傢也傾向於認為，國傢方案或將加速經辦管理統一的步伐。

□本刊記者曹凱/文

城鎮居民醫保在2007年開始試點。截至2014年，城鎮居民醫保參保者略少於3.15億，籌資總額達到1649億元，人均籌資水平約524元，略高於同年新農合水平。

新農合和城鎮居民醫保資金主要來自財政補貼，占到全部基金的八成左右。比如，2014年，城鎮居民醫保籌資中政府補貼占76.7%。

現行城鄉居民醫保制度的“福利包”設計完全不一樣：因為遷就職工醫保目錄，城鎮居民醫保的藥品目錄在各地都超過瞭2000多種，新農合的藥品目錄隻有1000多種；不過，新農合可以支付住院費用和門診費用，城鎮居民隻能支付住院費用。

如果政策性整合方案落地，經辦管理權整合逐漸實現，行政管理體制不順導致的問題會得到部分解決，城鄉居民制度差距也會得到一定緩解。

但是，因為改革在福利包待遇設計上往往就高不就低，農村居民看病可選擇的醫保藥品范圍會擴大，而城鎮居民未來勢必要建立門診報銷制度，這自然需要醫保籌資隨之增加，轉化為政府財政投入的進一步增加。

在實現城鄉居民醫保整合後，山東一些地區為瞭適當增加籌資，讓參保人分兩檔繳費，甚至規定部分城鎮居民隻能選擇費用更高的一檔。即使在醫保部門看來，這辦法也隻是權宜之計。部分學者更是批評，才消除城鄉割裂的制度歧視，又制造新的城鄉居民差距，不符合基本醫療保障的定位。

單純以保險和經濟的原理來說，城鄉居民醫保制度現階段是否應該合並其實並沒有共識，更多支持來自於社會管理層面的考慮，尤其是破除城鄉二元割裂的社會管理體制的制度性歧視。

一些業內專傢指出，醫保統籌層級越是提高，越要警惕醫保費用增長速度提升。

城鄉醫保整合方案已遞交決策層 經辦管理權爭議難解

中國的此輪醫改，明顯強調政策和財政投入向民生傾斜，保障水平和保障范圍迅速加碼，福利色彩增強，逐漸偏離瞭最初的“保大病”“防風險”的功能定位。

第一種是所謂“大保障模式”，即人社部門接管新農合，統籌管理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，甚至把城鎮居民醫保和新農合融合為一個制度。在這一模式下，國傢衛生計生委主要實施醫療行業的服務監管，成為全國醫院的“總院長”。這一模式被人社部門推崇，采取這一模式的地方包括廣東東莞和福建廈門等地區。



經辦管理權爭議難解

根據現行的醫保基金管理架構，人社部門負責政策制定和行業監管，醫保經辦機構通常是各地方人社部門下屬的事業單位，實質仍是“一傢人”。

就目前的趨勢而言，人社部門整合城鄉居民醫保的模式逐漸占據上風。在這一步改革以後，如何真正提高醫保資金使用效率，緩解日益加大的籌資壓力，將成為新的課題。

在國傢衛生計生委衛生發展研究中心副主任楊洪偉看來，政府部門本來可以不用自己雇傭大量經辦人員去具體執行，也不用在意經辦管理權歸屬。人社部門應該逐漸放開商業健康保險公司經辦基本醫療保險，建立醫保部門、商業保險公司、醫療機構合同管理模式。

接近人社部、國傢衛生計生委的多位專傢指出，城鎮居民醫保和新農合政策性整合的方案已經遞交到決策層，通過後將正式發佈。

由此，未來醫保經辦機構必須實現“管辦分離”，即與行政機構脫鉤，轉型成為非營利性的獨立法人——改變目前典型的政府集權管理模式，代之以“官民結合”與“公私合作”。

新聞來源http://finance.sina.com.cn/china/20151207/162823952368.shtml
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